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Qual o papel da terapêutica combinada no
tratamento do EMD?
Maria Picoto, Fernanda Vaz, Mário Guitana
A origem do edema macular diabético (EMD) parece relacionar-se com
diversos mediadores, nomeadamente citoquinas in`amatórias e o factor de cres-
cimento endotelial vascular (VEGF), apontando para uma etiologia multifatorial,
hipótese apoiada por diversos ensaios clínicos
1-9
. Deste ponto de vista, há pois
um racional para a utilização de fármacos anti-in`amatórios e antiangiogénicos,
quer isoladamente quer numa abordagem combinada inclusivé com laser.
Genericamente, entende-se por terapêutica combinada, a associação de pro-
cedimentos médicos ou cirúrgicos que, por atuarem sinergicamente ao nível
da patogénese, permitem potenciar os seus benefícios, reduzindo o número de
retratamentos necessários e consequentemente os efeitos adversos de cada um
deles
10,11
.
A
fotocoagulação laser
, era o tratamento de primeira linha do EMD antes
do aparecimento das injeções intravítreas (IVT), posteriormente diversos estudos
mostraram a superioridade dos a
ntiangiogénicos
face ao laser
9,12-14,16
.
De acordo com as
Guidelines
da Sociedade Europeia de Retina o tratamento
do EMD, deve ser iniciado com um antiangiogénico, sendo o a`ibercept o fár-
maco de eleição em doentes com MAVC basal <69 letras
9,17
. A Sociedade Ame-
ricana de Especialistas de Retina admite o uso do bevacizumab nos doentes com
uma melhor AV inicial (>20/32), por reconhecerem que a relação custo-e%cácia
ultrapassa a dos outros dois anti-VEGF
18
.
Mais recentemente, alguns estudos sugerem que o tratamento em grelha com
laser sub-limiar poderá ser útil em olhos com melhor AV, no entanto faltam estu-
dos comparativos em larga escala com este tipo de fototerapia
9,15
.
Por outro lado, o interesse da
corticoterapia
no tratamento do EMD tem
também sido amplamente estudado. O
DRCR.netmostrou a não superioridade
da triamcinolona (TCN) em relação ao laser no segundo e terceiro ano de
follow-
-up
19
. O implante de Dexametasona demonstrou ser superior ao Laser no estudo
PLACID
20
. O Acetato de Fluocinolona foi estudado nos ensaios FAME, apresen-
tando melhores resultados no EMD crónico
8,21
. Os esteroides podem ser consi-
derados como terapêutica de primeira linha em doentes com história de evento
cardiovascular major, assim como naqueles que não podem ser monitorizados
e/ou tratados de forma regular nos primeiros 6 meses de terapia
9
.