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Como tratar o EMD crónico?
Filipe Mira, Angelina Meireles, João Figueira
A de%nição de edema macular (EM) crónico não é consensual entre os diver-
sos autores. Alguns de%nem-no como EM com evolução temporal superior a 12
meses
1,2
, refratário a vários tratamentos prévios, enquanto outros argumentam
uma evolução temporal superior a 6 meses
3
. Existem também os que estabele-
cem limites de espessura central da retina no OCT como critérios de cronicidade
para além da evolução temporal
4
.
Provavelmente esta de%nição deveria ter em conta aspetos funcionais como
acuidade visual (AV) e microperimetria, anatómicos (alteração da linha elipsói-
de, membrana limitante externa, focos hiperre`ectivos intraretinianos, desorga-
nização das camadas internas da retina, presença de `uído intra e sub-retiniano
no OCT), bem como o historial de tratamento.
A de%nição atualmente mais aceite será a de EM com duração superior a 12
meses que apresenta uma resposta insu%ciente ao tratamento prévio, incluindo
três ou mais injeções de anti-VEGF nos últimos 6 meses
2
.
No caso do EM secundário à diabetes (EMD), a %siopatologia das formas cró-
nicas é diferente dos EMD mais recentes, uma vez que nas fases mais iniciais da
doença existe preferencialmente um excesso de mediadores que alteram a per-
meabilidade vascular, como o VEGF, ao passo que nas fases tardias, existe uma
maior preponderância dos mecanismos in`amatórios
5
. Face a estes pressupostos
a sua abordagem terapêutica poderá ser diferente.
Apesar do que se conhece da %siopatologia, existe evidência clínica na uti-
lização dos anti-VEGF no EMD crónico como se constatou no estudo RISE e
RIDE
6
. Os doentes do grupo controlo, tratados apenas com laser, receberam
ranibizumab ao %nal de 2 anos, veri%cando-se ganhos de AV, sem no entanto
terem atingido a AV dos olhos tratados desde o início do estudo com ranibizu-
mab, o que demonstra que o tratamento demasiado tardio limita a recuperação
funcional.
Outros estudos também demostraram o benefício dos anti-VEGF nesta fase
da doença, sobretudo em doentes não respondedores a outros tratamentos
6
.
Klein
et al.
3
avaliaram o efeito do
switch
para a`ibercept em doentes com EMD
crónico não respondedores a terapêutica prévia e veri%caram melhoria anató-
mica e funcional nestes doentes. Fechter
et al.
7
demonstraram também a e%cá-
cia do ranibizumab em doentes tratados previamente com bevacizumab. Uma